電子病歷專區

CMUH EMR system – increasing Efficiency, Productivity, and Service Quality
自實施日期起，下表中【病歷表單】改以電子病歷方式儲存、不另行列印書面報告。
其相關病歷查閱、複製等作業依現行病歷複印規定辦理。

雲端醫療

雲端醫療是透過雲端運算技術，由遠端雲端運算中心存取如電子病歷、數值分析、診療紀錄儲存以及遠距醫療照護等分享資料，建立更便捷之醫療保健體系。

因應配合台灣全民健保與電子病歷等政策，台灣醫療雲在政府導引下，電子病歷已成為醫療雲成型的基礎，達到全人健康照護的政策目標，觸及更廣大的健康照護市場。

行政院衛生署將於 2014 年完成全台灣電子病歷建置，並且由大型醫院，逐步推廣至全台灣各級診所。台灣將近 15,000 家的診所，是值得注意的醫療雲市場，由於 15,000 家的診所數目是可觀的市場規模。

本院秉持一貫創新領先的精神，將在雲端醫療應用之流程 Process 精簡化與內容 Content 精緻化做出最大的貢獻。

電子病歷簽章作業實施範圍

	實施與啟用日期	說明
放射線部醫療影像報告	99 年 05 月 20 日	48頁
檢驗報告	99 年 05 月 20 日
出院病歷摘要	99 年 08 月 10 日
門診用藥紀錄	99 年 08 月 10 日	處方
護理給藥紀錄單	100 年 07 月 05 日
住院病人護理紀錄單	100 年 09 月 01 日
中醫部門診病歷聯	100 年 09 月 05 日
門診病歷聯	100 年 11 月 15 日	含 SOAP
入院護理評估	101 年 01 月 16 日
身體護理評估	101 年 01 月 16 日
住院醫、藥囑	101 年 08 月 15 日
會診回覆單	101 年 12 月 17 日
抗生素使用回診審核單	101 年 12 月 17 日
轉科(床)病歷記錄	101 年 12 月 17 日
急診護理記錄	102 年 02 月 08 日
急診護理病歷	102 年 02 月 08 日
疼痛持續評估記錄單	102 年 04 月 01 日
病理部病理檢查報告	102 年 04 月 09 日
細胞學檢查報告	102 年 04 月 09 日
婦女子宮頸抹片檢查報告	102 年 04 月 09 日
住院病人呼吸功能改善治療評估記錄單	102 年 05 月 01 日
手術記錄 ( Operation Note )	102 年 10 月 01 日	含圖檔
急診給藥記錄單	102 年 12 月 09 日
急診衛教評估暨說明記錄單	102 年 12 月 09 日
Pre-op Assessment	102 年 12 月 09 日
Post-op Assessment	102 年 12 月 09 日
局部麻醉手術 Pre-op and Post-op Assessment	102 年 12 月 09 日
中醫病程紀錄單	102 年 12 月 25 日
精神科治療紀錄單	102 年 12 月 25 日
入院病歷紀錄	103 年 02 月 10 日
病程紀錄	103 年 02 月 10 日
LABOR NOTE	103 年 02 月 10 日
問題列表 ( Problem List )	103 年 02 月 17 日
急診病歷	103 年 04 月 07 日
急診病程記錄	103 年 04 月 07 日
急診醫囑單	103 年 04 月 07 日
復健治療記錄	103 年 04 月 28 日
營養評估追蹤單	103 年 04 月 28 日
衛教評估暨說明記錄單	103 年 04 月 28 日
呼吸治療評估-呼吸器脫離計畫	103 年 05 月 01 日
牙醫部口腔照護定期檢查紀錄表	103 年 05 月 01 日
口腔癌與癌前病變個人習慣紀錄單	103 年 05 月 01 日
牙醫部顳顎關節門診評估單	103 年 05 月 01 日
胰島素給藥紀錄單	103 年 06 月 01 日
血液透析/血液淨化病程紀錄單	103 年 06 月 13 日
住院血液透析護理記錄單	103 年 06 月 16 日
門診血液透析護理記錄單	103 年 06 月 16 日
CRRT 護理查檢記錄表	103 年 06 月 16 日
SLEED-f 護理治療記錄單	103 年 06 月 16 日
血液雙重過瀘治療護理記錄單(DFPP)	103 年 06 月 16 日
血液灌洗治療護理記錄單(HP)	103 年 06 月 16 日
血漿置換治療護理記錄單(PE)	103 年 06 月 16 日
人工關節換置術病人安全措施	103 年 07 月 21 日
門診注射單	103 年 08 月 01 日
血液透析室約束評估	103 年 10 月 01 日
產婦出院準備護理指導紀錄單	103 年 11 月 17 日
腹膜透析護理評估記錄單	103 年 12 月 01 日
精神科密切觀察紀錄單	103 年 12 月 12 日
呼吸器使用記錄	103 年 12 月 12 日
新生兒出院準備護理指導紀錄單	104 年 01 月 15 日
新生兒出生紀錄單	104 年 01 月 16 日
轉床照護摘要紀錄單	104 年 01 月 19 日
心理社會評估	104 年 02 月 01 日
生理評估及護理紀錄	104 年 02 月 01 日
善終準備備忘錄	104 年 02 月 01 日
傷痛評估輔導紀錄	104 年 02 月 01 日
行為治療紀錄單-建立病識感	104 年 02 月 01 日
行為治療紀錄單-活動參與	104 年 02 月 01 日
行為治療紀錄單-自我照顧	104 年 02 月 01 日
行為治療紀錄單-主動服藥	104 年 02 月 01 日
醫囑(檢查室)	104 年 02 月 01 日
新生兒身體檢查紀錄單	104 年 03 月 16 日
化學治療注射醫囑簽核單	104 年 03 月 25 日
精神科出院準備計畫暨團隊會議記錄	104 年 04 月 30 日
Pre- Procedure Assessment	104 年 05 月 10 日
Post-Procedure Note	104 年 05 月 10 日
放射線部工作記錄表	104 年 06 月 01 日
血液透析季摘要	104 年 06 月 15 日
單一心室循環或低心輸出（LCOS）血行動力學評估計算單	104 年 06 月 15 日
檢查報告	104 年 06 月 15 日	(文字報告,不含圖,共34項)
Acceptance Note	104 年 06 月 15 日
門診/局部麻醉手術病人護理評估指導單	104 年 06 月 15 日
臨產初評	104 年 06 月 15 日
化學治療注射醫囑單	104 年 06 月 15 日
產後母嬰護理記錄單	104 年 07 月 01 日
心導管室Pre-OP Assessment	104 年 08 月 01 日
安寧共同照護其他專業人員訪視表	104 年 08 月 01 日
安寧共同照護服務內容及記錄	104 年 08 月 01 日
安寧共同照護表	104 年 08 月 01 日
精神科日間復健中心活動紀錄	104 年 08 月 01 日
精神科日間病房護理記錄評估表	104 年 08 月 01 日
精神科日間復健中心自主藥物管理訓練	104 年 08 月 01 日
精神科日間病房職能治療評估記錄	104 年 08 月 01 日
血液透析室病患跌倒評估暨護理計畫表	104 年 08 月 13 日
血液透析疼痛評估	104 年 08 月 13 日
血液透析疼痛持續評估	104 年 08 月 13 日
血液透析衛教評核表	104 年 08 月 13 日
血液透析醫藥囑月整合	104 年 08 月 13 日
血液透析短期醫囑單	104 年 08 月 13 日
血液透析轉院摘要	104 年 08 月 13 日
麻醉前評估單	104 年 08 月 15 日
緩和團隊個案討論會暨併發症討論會會議記錄	104 年 09 月 01 日
甲種診斷證明書	104 年 09 月 25 日
乙種診斷證明書	104 年 09 月 25 日
兵役診斷證明書	104 年 09 月 25 日
就醫證明書	104 年 09 月 25 日
侵入性治療檢核確認表	104 年 09 月 25 日
住院全人整合醫療照護會議記錄單	104 年 09 月 30 日
兒科呼吸治療記錄單	104 年 09 月 30 日
麻醉紀錄單	104 年 10 月 01 日
鎮靜紀錄單	104 年 10 月 10 日
心導管室工作紀錄單	104 年 10 月 15 日
精神科日間復健中心活動紀錄(醫師用)	104 年 10 月 15 日
安寧療護靈性需要評估及輔導記錄	104 年 10 月 15 日
安寧個案資料表	104 年 10 月 15 日
安寧療護病患「家系圖」	104 年 10 月 15 日
子宮內膜異位症分期記錄表	104 年 10 月 15 日
出院準備服務病歷	104 年 10 月 15 日
出生證明書	104 年 11 月 20 日
死產證明書	104 年 11 月 20 日
產婦護理指導記錄單	104 年 11 月 20 日
麻醉恢復照護記錄單	104 年 11 月 20 日
檢查室評估記錄單	104 年 11 月 20 日 105 年 01 月 01 日
死亡證明書	104 年 12 月 01 日
英文死亡證明書	104 年 12 月 01 日
手術護理紀錄單	104 年 12 月 01 日
新生兒中重度病房呼吸異常記錄單	104 年 12 月 31 日
手術前護理紀錄	105 年 01 月 04 日
手術安全確認單	105 年 01 月 04 日
疼痛科病人自控止痛記錄單	105 年 01 月 31 日
居家護理醫師出診病歷記錄	105 年 01 月 31 日
兒科部加護病房呼吸加護記錄	105 年 05 月 31 日
兒科部加護病房生命徵象記錄單	105 年 05 月 31 日
小兒加護病房護理記錄病程表	105 年 06 月 15 日
羊膜穿刺紀錄單	105 年 08 月 01 日
脫離人工呼吸器評估單-日常脫離評估單(Daily Screening)	105 年 10 月 01 日
手術同意書(含說明書)	106 年 03 月 01 日
麻醉同意書(含說明書)	106 年 03 月 01 日

本院醫電子病歷說明

本院醫電子病歷製作及管理依九十八年八月十一日行政院衛生署衛署醫字第 0980261732 號文施行。

本院電子病歷實施之日期及範圍均報請台中市衛生局備查，除正式公文通知，上網公告，亦揭示於本院內明顯處所；於變更或停止實施時亦同。

本院依衛生署之規定者以電子文件方式製作及貯存之電子病歷，得免另以書面方式重複製作。本院依法於接受醫院評鑑或申報全民健康保險給付時，除有特殊理由，無書面病歷交付之責。

電子病歷宣導短片

什麼是電子病歷

一般電子病歷包括：

醫療記錄自動化 (automated medical record，AMR)
病歷資料電腦化 (computerized medical records，CMR)
電子病歷 (electronic medical records，EMR)
電子病患資料 (electronic patient records，EPR)
電子健康資訊 (electronic health record，HER)

病歷管理是醫院醫務與行政上重要的系統之一，病歷是醫院的重要資料，記載有關患者所有的病情進展過程；詳實的病歷內容對醫病雙方不但是保障，更是醫療品質的具體指標，呈現出醫師執業以及醫院管理上的綜合素質。

經建會於民國 98 年十月通過衛生署在「加速辦理智慧醫療照護計畫」中，新增「加速醫療院所實施電子病歷系統」子計畫，計畫期程自民國 99 年至 101 年，總經費需新台幣 60 億元，要達成三年後民眾到醫院看病，都可提供電子病歷的目標。

電子病歷必須有可以取代書面病歷的法律效力。

民國 90 年通過電子簽章法後，主管機關便修改醫療法，並依母法之授權，訂定醫療機構電子病歷製作及管理辦法，使電子病歷於法有據。

電子病歷必須要有信任的公正第三方（憑證管理中心）來協助確認醫師的簽章，衛生署自民國 91 年 7 月就已經開始建立以公開金鑰 (Public Key Infrastructure, PKI) 為基礎的醫療電子認證機制，以確保醫療資訊電子化的作業安全，也就是醫療憑證管理中心 (HCA) 的設置。

醫療憑證管理中心發放的『醫事機構』及『醫事人員』憑證 IC 卡，就是用來鑑別醫事人員及醫事機構的數位身份。

智慧型醫院服務-電子病歷宣導

院內佈告欄

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