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申請病歷、報告影本複印、X光片拷貝程序
申請時間
* 週一至週五： 上午 08:30~12:00
下午 13:30~17:00
晚上 18:30~21:00
* 週　　　六： 上午 08:30~12:00

申請資格與程序
* X光片及病歷複印：病人持身份證、健保 IC 卡向原主治醫師提出申請。
* X光片及病歷複印：由病人家屬持病人身份證、健保IC卡及病人親自簽署之書面同意文件及申請人之身分證，掛號後向原主治醫師提出申請(病歷、報告資料複印 委託書下載)。
* 病人或家屬備妥上述文件至立夫醫療大樓一樓住院中心第 6 號窗口「複印病歷領取處」申請
申請病歷、報告影本複印由主治醫師開立「複印申請單」後，請至批價櫃檯繳費，並於 20 分鐘後至立夫醫療大樓一樓住院中心第 6 號窗口「複印病歷領取處」領取。
* 申請 X 光片拷貝：主治醫師開立「放射線部拷貝片申請單」，並告知檢查日期及項目，與放射科櫃檯確認後請至一樓櫃檯繳費，並於 10 分鐘後攜帶繳費收據至三樓放射科領取拷貝片。
* 急診室 X 光片拷貝：請向急診醫師提出申請，並告知檢查日期及項目，經急診櫃檯批價後，請至急診檢查室拷貝取片。
* 網路申請病歷影本：
一、申請資格：病患本人、家屬或其法定代理人。
二、申請文件：
  1. 病人本人申請填寫「網路申請病歷影本申請書」。
  2. 代理人申請填寫「網路申請病歷影本申請書」暨病人或「代理人委託同意書」並簽章。
三、申請時間：24小時。
四、申請網址：m963@mail.cmuh.org.tw。
五、取件地點：「立夫醫療大樓一樓住院中心第6號櫃檯」或「收到網路信件後3日內電話通知，攜帶證件至立夫醫療大樓一樓住院中心第6號櫃檯取件」
六、 取件攜帶相關證明文件：請詳閱「網路申請病歷影本申請書內容」。

收費標準
* 病歷、報告影本：基本費 200 元，每印一張加收 5 元；彩色檢查報告及外傷照片列印：基本費 200 元（含一張），每加印一張加收 40 元。
* X 光片 ( 膠片 ) ：每張 200 元。
* 光碟片：單項檢查 250 元；二項檢查 350 元；三項檢查 450 元；四項檢查 550 元；五項以上檢查 600 元 ( 如超過一片光碟，每片再加收 250 元 )

取件時間
* 病歷、報告影本：以一個工作天內交付病人為原則，最遲不超過三個工作天。
* 全本病歷複製本：以三個工作天內交付病人為原則，最遲不超過十四個工作天。
* 中文病歷摘要：以十四個工作天內交付病人為原則。

備註：
如非病人本人或其法定代理人申請，應檢具病人或其法定代理人載明委託意旨及範圍之委託書 ，並出具委託人有相片證件正本及受委託人之身分證正本供查驗、影印留存。

申請診斷證明書
 

種類 費用 申請人 領取所需天數 申請方式 備註
甲種診斷證明 (訴訟用) 每份1,000元 本人 1-2日
  • 住院病人出院前向病房書記申請。
  • 門診病人請備身分証正本於醫師診察提出申請，至櫃檯繳費辦理。
  • 當日繳費後4小時到櫃檯領取。隔日至立夫醫療大樓一樓櫃檯領取診斷證明書，攜帶繳費收據。
  • 委託親友至門診申請時，應開具委託書，並附本人身分証正本即被委託人之身分証正本，依上述規定辦理。

  
甲種診斷證明(兵役用) 每份600元 本人 1-2日  
乙種診斷證明 一份100元，每
加一份多收50元		 本人或受託家屬 1-2日 請假或一般證明用
乙種診斷證明(英文) 每份250元 本人 1-2日
大陸地區人民進入台灣地區探病用 每份100元 本人或受託家屬 視情況  
家庭申請聘僱外籍監護公用 每份1,000元 本人 視情況 照片2張
勞保義肢給付 免費 本人或受託家屬 視情況  
勞農保殘障 每份500元 本人 視情況  
勞農保傷病 每份100元 本人 視情況  
學生團體平安保險傷害 每份100元 本人或受託家屬 視情況  
公保殘障 每份500元 本人或受託家屬 視情況  
全民健康保險重大傷病診斷證明書 每份100元 本人或受託家屬 視情況 請醫師開立診斷書至健保局申請重大傷病卡，亦可備妥相關文件由本院住院服務中心免費代辦。 健保局中區分局地址為台中市市政北一路66號
醫療費用明細 中文 每份50元 本人或受託家屬 1-10日 請於週一至週五上班時間逕至住院或醫事室住院組辦理。  
英文 每份100元
出生證明(中文) 每份50元 家屬 當日 持嬰兒父母身份證，在護理站登記，經護理站開立後到批價櫃台辦理。  
出生證明(英文) 每份250元 家屬 1-2日 請於出院前向病房護理站申請。若為申請補發，請攜中文證明至婦產科辦公室辦理。  
死亡證明(中文) 每份30元 配偶、直系親屬或受委託人 當日 家屬結帳後，持往生者身份證請主治醫師開立，至批價櫃台辦理。  
死亡證明(英文) 每份250元 日1-2  
勞保死產 每份100元 產婦或家屬 視情況 請於出院前向病房護理站申請。若為門診，請於診療時向醫師提出申請。  

備註：

  1. 若有調整，以新公佈的費用為準。
  2. 申請應備證件：
    • 掛號症及健保卡(經由門診申請者)。
    • 國民身分證正本(兒童請用戶口名簿)，受委託申請者請另備委託人國民身份證正本及委託書。
    • 護照(外籍人士及辦理英文證明書者)。

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