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第四章
告知後同意(Informed
Consent, IC)
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§ 何謂倫理？
從字面上來說，「倫」是指人與人之間的恰當關係，「理」是規範或準則，所以「倫理」是指人際關係中所共同遵循的規範，而「倫理學」乃是研究人類是非善惡的標準、及行為準則等問題之學科。
倫理學是一門人際關係的科學，主要在研究人類行為的是非，經由討論與印證，尋求普遍之原則，使人的行為更合乎人性，讓人的互動減少磨擦；倫理的落實可以使個人受到歡迎，讓社會更合諧，以達到真善美的境界
§ 法律與倫理之差異？
法律與倫理都是促進人際關係合理化的力量，差別在於其間的被動與主動、消極與積極、小範圍與大範圍，其實，大部分的法律條文都是由重要的倫理規範衍生過來的。
「法律」是維持人際關係和諧的最低標準，經常是由某些重要而且不得不遵守的倫理規範具文而成，這是以被動的處罰，強制要求人的行為必須正當，所規範的是較小範圍、最低標準的人際行為，例如，學生不能打老師，否則即違反法律。
在法律與倫理之間還有一種也能促進人際關係合理化的力量 ─ 「輿論」，「輿論」與「倫理」比較接近，卻仍是被動的力量，當一個人的言語或行為傷害到別人、而法律卻無法制裁時，社會上所發出的一種約束的聲音，它能導正某些無自省能力者的不當行為，其所能影響的範圍顯然比「法律」還要廣，例如，當學生罵老師時，同學間及社會上皆認為不妥，並發言制止。
「倫理」是從內心裡規範人的思想與行為，凡事自我要求必須考慮到他人，個人的行為不僅不能逾矩，還應積極的建立良好的人際關係，所以倫理能發揮的影響層面是最廣的，例如，學生尊敬老師就是主動良好的倫理精神表現
。
§ 什麼是醫學倫理學 (Medical ethics) ？
醫學倫理學是指在醫療過程中與醫病相關的道德價值判斷議題及制約醫學行為的規範與原則。
醫學倫理學是應用倫理學一部份，醫學倫理學就是倫理學中與醫學相關者，倫理提供人際關係中所共同遵循的規範，醫學倫理就是特定在人際關係中的醫病行為，在醫療過程中與醫病有關的道德價值判斷議題及所有制約醫學行為的規範與原則都是醫學倫理學的範疇。
§ 什麼是生命倫理學（Bioethics）？
生命倫理學（Bioethics）是指與生命相關的道德價值判斷議題及規範尊重所有生物生命的原則。
生命倫理學起源於二次世界大戰後的紐倫堡大審（1945年），當時納粹醫師以集中營內的猶太人做可怕的人體試驗，此事件導致了1947年的紐倫堡宣言及1964年的赫爾辛基宣言，而發生在美國的幾次不道德的人體試驗也催生了1974年的Belmont Report，近年來的基因遺傳工程與基因改造產業（農產、畜產）更是挑起了社會對生命價值的討論，生命倫理學包含所有與生命科學有關的倫理議題，如醫學、人類學、社會學、生物學、農業學與環境科學，與生命倫理學有關的倫理涵蓋了生命醫學倫理學（Biomedical ethics）、臨床倫理學（Clinical ethics）、健康照護倫理學或醫療倫理學（Health care ethics）、及環境倫理學 (Environmental ethics)。
生命倫理學強調如何尊重所有的生命，並提供生命與生命之間適當的相處原則。
§ 什麼是醫療倫理學？
醫療倫理學（Health care ethics、或稱健康照護倫理學）泛指所有與醫療照護活動相關的人際規範與道德判斷議題。
與醫療倫理學相關的學門包括醫學倫理學(Medical ethics)、醫事倫理學(Paramedical ethics)、護理倫理學(Nursing ethics)、生命倫理學(Bioethics)、臨床倫理學(Clinical ethics)、行政倫理學(Administrative ethics)、家庭倫理學(Familial ethics)與社會倫理學(Societal ethics)，舉凡醫師、護理人員、醫事人員、醫療行政人員、醫療管理階層、醫院董事會、病人、家屬、親友、安養照護機構、社會團體、或政府機構都可能面對醫療倫理問題。
§ 何謂醫學倫理學四大原則？
自主原則、不傷害原則、行善原則與公平原則。
醫學倫理學四大原則為Tom L. Beauchamp及James F. Childress於1979年在美國所提出，之後經 Journal of Medical Ethics主編Raanan Gillon積極推廣於歐洲。這四個原則分別是尊重自主原則(the principle of respect for autonomy)、不傷害原則(the principle of nonmaleficence)、行善原則 (the principle of beneficence) 及公平正義原則(the principle of justice)。
§ 醫主權 (Paternalism)是什麼？
醫主權(Paternalism)字面的原意是「父權」，意思是「關心式的介入」，也就是具有影響力之相關人基於愛護之理由，為當事人決定或安排事情。
適當的醫主權表現是醫師在病人同意下、或在病人無法表示意見的緊急情況下，以病人的最佳利益為前提，根據醫療專業技術為病人治療。
§ 專業 (Profession) 是什麼？
專業(Profession)指某種工作需具備專門化的(specialized)知識與訓練，並遵照其所屬領域之倫理規範提供服務。
專業有別於職業(occupation)在於職業並不需要太多專門化的技能，專業人士具有更高的職權(authority)與自主(autonomy)，相對的，為保護受服務者的權利，專業更強調倫理規範的重要。
§ 病人有權利嗎？
病人是有權利的，病人的權利自十八世紀「天賦人權」的倡導開始，已逐漸形成，近代所推動的「消費者權利運動」與「病人權利運動」都視病人的權利為基本人權。中華民國憲法第一百五十七條規定：「國家為增進民族健康，應普遍推行衛生保健事業及公醫制度」是我國病人權利的來源。
根據1981年世界醫學聯盟在里斯本所作成的病人權利宣言（Declaration of Lisbon on the Rights of the Patient），病人應有以下權利：
¨ 獲得良好品質之醫療照護的權利 (Right to medical care of good quality)
¨ 自由選擇醫療方式的權利 (Right to freedom of choice)
¨ 自主決定的權利 (Right to self-determination)
¨ 獲得個人病情資訊的權利 (Right to information)
¨ 診療秘密被保守的權利 (Right to confidentiality)
¨ 獲得衛生教育的權利 (Right to Health Education)
¨ 保有個人醫療尊嚴的權利 (Right to dignity)
¨ 獲得宗教協助的權利 (Right to religious assistance)
病人權利最重要的觀念是病人的生命為病人所有，病人有權利為自己的生命做最好的安排，社會應尊重並協助病人完成他(她)的選擇，因此，從狹義觀點來看，病人自主權就是病人的基本權利，從病人自主權可衍生出病人應有知情同意(informed consent)之權利。
以廣義觀點來看病人的權利時，社會應提供以下權利給病人：
醫療平等權、安全權、選擇權、隱私權、求償權、醫療文件收取權、醫療拒絕權、醫療尊嚴權。
除此之外，美國社會學家PARSONS從社會學角度提出病人的「兩種權利與兩種義務論」，所謂的兩種權利是：病人有免除原先社會角色扮演之權利、與免於因病被責難之權利；當人生病時，可以暫時免除社會責任之履行，所以可以因病請假不上班不上學，藉以就診療養，以促進康復，工作單位不得無故拒絕，病人為了治療，得要求社會提供妥善醫療照護；而社會負有協助其恢復健康之義務，尤其醫療工作人員更應以恢復病人健康為職責。病人本身當然也應該具有恢復健康之信念，相信自己所選擇之醫師，配合各項醫療處置，才能達到事半功倍之境。
§ 病人有責任與義務嗎？
病人是有責任與義務的，病人的責任與義務是相對於社會所賦予的病患權利，也就是說社會保護病人的權利，病人也應善盡對社會的責任與義務。
根據PARSONS的理論，病人具有兩種義務：「盡快復原之義務」與「尋求適當有效治療之義務」，「盡快復原之義務」是指當人生病時應該具有企圖心讓自己趕快復原，舉凡退縮、放棄、或貪婪於生病時的好處都不是恰當的病人表現；「尋求適當有效治療之義務」是指病人基於盡快復原之義務應該以最有效的方式為之，所以規避正規療法，企圖以旁門走道、道聽途說之法就醫的病人明顯的違背此項病人義務，在求診過程中，為了讓自己趕快復原，病人必須做到「詳述病情」與「配合治療」，讓醫護人員能在最短的時間裡協助病人治療疾病。
§ 病人的自我決定權是何種權利？
病人的自我決定權就是病人的自主權(Autonomy)。
病人自主原則並不是一個單一概念(univocal concept)，而是一系列的思考與反應，簡單來說，病人要能夠具備獨立的思考與自由的反應，換言之，自主原則應具備兩種本條件，一是自由(liberty)：不被外力所影想，二是能力(agency)：具有意願行為 (intentional action)之能力。
美國國會於1990年通過「病人自我決定權法案the Patient Self Determination Act (PSDA)」，並於1991年實施，此法案強調病人對於將接受的醫療照護方式與程度有選擇與決定的權力，基於本法，病人可以選擇接受或拒絕特定的醫療照護，病人也可以指定醫療上的法律代理人，已便因故無法決定時，仍能按照事發當時的意願決定。
§ 病人可以自我決定哪些事？
依據病人權利宣言之精神，病人可以決定自己的健康、治療方式與程度、及生命意義。
§ 病人的自我決定權與醫師之義務間有何關連？
病人自我決定權與醫師的義務都是在促進病人健康，病人是疾病身體的擁有者及醫療接受者，而醫師是疾病身體的介入者及醫療提供者，醫師應善盡義務去尊重病人的自我決定權，病人也應充分信任醫師以達促進健康之目的。
醫師之義務也是相對於權利之存在，眾所皆知，醫療之目的在預防疾病、正確診斷、或治療疾病，若因醫療目的而導至病人損害、喪失病人自由、或違反法律時（如必須使用禁藥），則應得到法律的保護，不予受罰，這是醫師權利發生的來源，然而為必避免傷害病人權益，醫師必須遵守義務以保障病人權利。
醫療法與醫師法已明文規定醫師應有的義務，這些醫師的義務就是在尊重和保障病人的權利。
§ 代理決定在何種場合下可行？
當病人無法實施或不具條件實施自我決定權時由法定代理人代行病人的決定。
一位具有自主能力的病人應包含以下幾種處理事情的能力：了解 、推理、熟慮、及自由選擇，所以對於不具這些能力的病人，他的自我決定權（自主權）必須由家屬或代理人(surrogate)代行，舉凡意識不清楚（如：昏迷、幻覺），不具思考能力（如：低潮、激動、智障、精神病、老人癡呆），或不具法定地位（未成年人、被褫奪權利的罪犯）都必須由適當的人代行。
§ 基於宗教信仰拒絕輸血是否應予尊重？
是，應予尊重。
病人只要具備有執行自主權的條件與能力，他（她）所做的決定都應被尊重。
甲、醫師有那些義務？
醫師之義務分為對病患之義務及對社會國家之義務。
為維護病人權益，醫師必須遵守義務，這些義務都已明文規定於相關法律當中（詳見醫師法與醫療法），包括：
¨ 應病人招請之義務
¨ 盡診療上應注意之義務
¨ 告知實情之義務
¨ 保守診療秘密之義務
¨ 開具診斷證明書之義務
¨ 親自診療之義務
¨ 製作及保存病歷之義務
¨ 不可亂登醫療廣告之義務
¨ 正確使用毒劇藥品之義務
¨ 合理收費之義務
另外、醫師對社會國家也必須遵守以下義務：
¨ 報告及防治法定傳染病之義務
¨ 接受委託鑑定及作證之義務
¨ 協助辦理公共衛生及社會服務有關事項之義務
乙、醫師有無裁量權？
醫師的裁量權主要在彌補病人自主權的不足，醫師為執行對病人之診療及負起醫療責任，允許某一程度之醫療裁量權，以發揮時效與療效，醫師裁量權就是醫師的自主原則（醫主權），醫師在實行醫主權時應配合病人的自主權並隨時保有彈性，恰當的作法是：了解病人實施自主權的條件及意願後，再配合實行醫主權。
醫主原則常被認為與病人的自主權有所衝突，雖然執行醫療工作基本上是建立在醫療專業技術的發揮，然而因為過度威權的態度反而會破壞醫病關係，進而影響到醫療品質。
要整合及協調「病人自主」與「醫主」兩大原則，有賴於良好且完善的醫病溝通，其基本前提是醫師應能提供充分患者可瞭解的病情資訊、治療方法、及其可能引起的利弊結果，以爭取獲得病人的同意;應避免應付搪塞之態度，以病人不易瞭解的專業名詞，要求病人做決定。
丙、病人的上司詢問病情是否可告知？
不可以。
基於誠信原則中之保守診療秘密原則，非經當事人同意不可將病情資料告知他人。
丁、醫師可以拒絕診療嗎？
醫療行為為契約行為，委任契約關係發生於掛號之始，但對於危急之病人醫師不能拒絕診療應，醫師法第二十一條規定:「醫師對於危急之病人，不得無故不應招請，或無故延遲。」
戊、大災害時應如何處置？
大災難發生時，醫師應主動配合主管機關從事救災事宜。
醫師具有協助辦理公共衛生及社會服務有關事項之義務，醫師法第二十四條規定：「醫師對於天災，事變或法定傳染病之預防事項，有應遵從有關機關指揮之義務。」
己、只要治療，是否可以不管如何對待病人？
除了治療病人，仍應考慮到病人的尊嚴。
病人除了醫療上的自我決定權外，社會仍須提供病人的醫療尊嚴權，所以醫師治療病人必須兼顧病人的感受。
第四章 告知後同意(Informed Consent, IC)
§ 「告知後同意」始自何時？
1966年哈佛醫學院教授Henry Beecher於新英格蘭醫學雜誌(NEJM)發表的文章中(Ethics and Clinical Research)提出「告知後同意」法則，此為告知後同意(Informed Consent)一詞的開始。
在此之前，1947年的紐倫堡宣言與1964年的赫爾辛基宣言均強調尊重當事人意願的重要性。
§ 何謂「告知後同意」？
告知後同意(informed consent) 在本國醫療工作上簡稱為同意書，是指具行為能力者經充分說明與瞭解後，自願性的決定。
在醫療行為上，它的目的是在彰顯對病人自我決定權的尊重、對醫主權醫療方式提供修正的機會、以及提供機會並鼓勵病人積極的參與決定，告知後同意的精髓是把同意書的簽署當作一種過程而非一件例行文件，藉由提供完整易懂的資訊，確認病人已完全瞭解醫療上的狀況，在無外在壓力下決定要接受何種治療方式或治療程度，甚或選擇拒絕特定治療。行使「告知後同意」過程，最好合併書面方式行之並留存。
§ 醫師是否必須得到「告知後同意」？
是的，基於對病人自我決定權的尊重，凡具有相當潛在風險的檢查、治療、或手術，事先應得到病人的「告知後同意」。
對於一般門診行為，基於委任關係，應善用醫主權，發揮醫療專業技術為病人尋求最大福祉。
§ 若無法取得「告知後同意」時該如何？
在某些情況下無法取得病人之「告知後同意」時，或病人實施「告知後同意」的條件有疑慮時，應設法取得該病人之法定代理人之「告知後同意」，法定代理人之認定依民法規定行之。
緊急情況下，若無法取得病人及其法定代理人的「告知後同意」，醫療人員可基於醫主權原則，為病人做最適當的專業判斷及處理。
§ 有無可以不取得「告知後同意」之情況？
緊急情況下、或會為害社會或他人安全時。
除了上述緊急情況，可以不取得病人的告知後同意的，大多出現於病人可能傷害到他人或社會時，法律所採取的強制行為，例如精神病患危及鄰居安全（the harm principle）、酒癮發作等無自覺力之病人（the paternalism principle）、刑事重行犯絕食時（the legal moralism principle）、或危害到社會共同利益之傳染性疾病患者（the welfare principle），以上強制治療實施至病人的危險條件消失為止。
§ 若說明而仍無法瞭解時該如何？
具備實施自主權條件之病人（意識清楚、具思考能力、及具法定地位時），若經過醫療人員說明疾病情況後，病人仍表示無法瞭解時，應尋求病患家屬居中解釋，或經由同事中與病患使用相同語言者（如客家）、相同族群者（如原住民）、或相似背景者（宗教信仰）協助解釋，盡可能以病人可以瞭解的語言或字句解釋病情，所使用的醫學專業名詞也應隨病人背景以予通俗化。
§ 由誰來說明較佳？
由即將為病人實施檢查、治療、或手術的醫師來說明為佳，醫療小組之成員皆應配合協助達成說明之任務。
§該說明什麼？
醫師應該提供給病人的資訊，必須包含以下內容：
¨ 醫學上的問題 (medical problem)
¨ 預定的治療選擇 (proposed treatment or procedure)
¨ 預期的效果 (expected treatment benefits)
¨ 可能的風險 (potential risk)
¨ 有無其他變通的治療方式及其預期結果 (alternative treatment and expected outcome)
§ 病人的決定是否必須遵從？
具備實施自主權條件之病人（意識清楚、具思考能力、及具法定地位時），在經過醫療人員說明過疾病情況後，明白告知不同意接受某種特定治療時，醫療人員應尊重病人的決定，不可強行或以他種名目安排該特定治療。
§ 如何確認病人之同意？
病人若具備行為能力、獲得充分及能夠理解之資訊、而且在自願情況下所做的決定即是有意義之告知後同意。
確認病人之同意需要醫事人員的專業素養、人文關懷、責任感及良好的溝通能力;一般都需要一些時間讓病人或其家屬討論與思考，除非在緊急特殊狀況下，否則不能只交給同意書，迫切的要求病患在未討論或思考下簽署。
§ 什麼是行為能力(competence)？
在醫學上，行為能力(Competence)是指病人具備瞭解及簽署「告知後同意」的能力。
在法律上，不具行為能力(Incompetent)的人是指那些無法處理自身事務的人，需由法庭指定之監護人加以保護，但在醫學上，行為能力的定義有一點不同，根據美國President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavior Research 1982年所做成的報告，具備行為能力者應有以下能力：
¨ 具備個人價值觀與目標
¨ 擁有溝通的能力及瞭解資訊的能力
¨ 對於個人選擇擁有推理及熟慮的能力
§ 有無同意無效之情形？
病人若不是在具備行為能力、獲得充分且能理解之資訊、自願情況下之所做的決定，極可能是無效之同意。
有意義的告知同意應具備「了解 、推理、熟慮、及自由選擇」四個過程，所以對於不具這些能力的病人，他的同意是值得懷疑的，在臨床上有三類病人的同意可能是無效的：意識不清楚的病人（如：昏迷、幻覺），不具思考能力的病人（如：低潮、激動、智障、精神病、老人癡呆），或不具法定地位的病人（未成年人、被褫奪權利的罪犯）
§ 病人要求看病歷時是否應提供？
是的，並且在主治醫師說明或協助之下為之更為恰當。
基於病人自主原則，病人有權利知道自己的病情，所以病人有權利察看或影印自己病歷的內容，然而，病人不一定能完全理解病歷內記載的內容，甚至會誤解原意，所以較恰當的作法是由主治醫師謄寫病歷摘要交付給病人，同時對摘要內容應做適度解釋，以協助病人達到瞭解病情的真正意義。
END
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