第七章　精索靜脈手術的門診治療法

對象 ：患者感受射精量漸少，性慾漸低，性交後睪丸不適或精液分析的指數不佳，如果其激素定量的參考值正常，又被診斷有“精索靜脈曲張”，則可能是本手術的對象。本術對勃起功能無直接作用，但可能有間接助益。

手術 ( 圖十五 ) ：在“下腹橫紋”與“腹直肌”外緣的交點作定位，此處對應腹中“精索”經過處，囑咐病人收縮下腹肌肉，並用指尖仔細觸摸不難找出正確位置(十五A)。以本點為中心，局部麻醉劑注射約5 X 1平方公分的矩形區域。確定麻醉藥發揮作用後橫向切開約3.5公分長的切口，一般“外陰部靜脈”的“環枝靜脈”出現在傷口中，未必要犧牲它；更深層的組織以十毫升針筒注射以後，用鉗子擴創到“腹外斜肌”的“筋膜”，識別出“筋膜”外觀如羽毛狀的位置，通常內外側各有一個略顯粉紅的羽毛狀筋膜，依其纖維走向剪開較外側的部分；依需要再局部麻醉注射，用肌鉤拉開以檢視其紅顏色的“腹外斜肌”，腳側有白顏色的脂肪組織與肌肉組織涇渭分明，仔細局部麻醉完全後用較大型鉗子撐開約 3公分的肌肉層，此時務必小心，若用力太猛且肌鉤放置太深，可能會刺傷深部的血管。

不難辨識略呈黃白色的“精索”，連同輸精管的“精索”一併用直角鉗吊出，這當中若肌鉤放置太深可能把“精索”側拉而找不到，若有此情形，“下腹動靜脈”是最好的指標，所要的“精索”就在稍外側稍上方的位置，如果不能迅速找到精索，可用較長的直角鉤從頭側把墜下的組織撥開，則能輕易找出該組織。因為在“腹股溝”的內環頭側，約0.5公分的“精索”無組織與腹腔糾纏，從本段吊出“精索”，雖然患者會稍感疼痛，一般都能忍受。用曲型鉗撐著“精索”，把3-4條“內精索靜脈”仔細找出來，用擠牛奶的手法擠壓“精索蔓狀欉”對於靜脈的清晰能見度非常有幫助，即使細小的淋巴管也可被擠得像饅魚苗；理論上動脈會跳動，但是往往不明顯，不可誤傷。

“內精索靜脈”中我們挑選較大的進行強化懸吊手術：把該靜脈遠側用3-0絲線綁住，剪掉2-3公分長的靜脈管，腳側部分讓積存的血液被擠出，在其切斷端的腳側0.5公分處結紮牢靠，再將其頭側端與先前更頭側的絲線綁在一起，如此可把因地心引力慢慢拉長的精索變短又不使其懸吊力量減弱，也能防止靜脈再度自行接通的顧慮。“精索”歸位後用3-0或4-0絲線鬆緊適中縫合肌肉層，處理任何出血點後，“肋膜層”、 “scarpa 氏層”與皮下層依序用絲線縫合，最後用4-0或6-0尼龍線縫好皮層(圖十五B)。

圖十五： “ 內精索靜脈 ” 高位結紮術位置圖

1. 以指尖壓下，找到 “下腹橫紋”與“腹直肌”外側緣的交會處，此處是本區最低點。以本點（紫色點）為中心切開約3.5公分長的傷口，經此切口即可完成本術。定位時若有困難，可囑咐患者做出縮下腹、仰臥起坐的起始動作（不可以真的仰臥起坐，否則手術區會受影響），以利術者探觸。
2. 用4-0或6-0尼龍線縫合皮層，被描述得很困難的手術，其實只要精準施術，手法細膩，局部麻醉門診治療無甚困難。

疑點釋義 ：

一、這種手術通常需要住院，可以局部麻醉門診治療嗎？

本手術既不用電刀也不用吸血設備，我們習慣用6-0尼龍線結紮小靜脈的斷端。同樣的我們也不用引流管。歷經575病例，其中11個患者因心臟疾患長期使用Aspirin抗凝血，另有2人因心臟瓣膜置換後需服用Coumadin，他們也都圓滿接受本局麻門診治療。

二、一般人下腹部敏感，局部麻醉可能嗎？

或認為腹部敏感異常，局麻注射時必痛楚不堪，事實上人體只有表皮與血管才佈有負責痛感的“自由神經末稍”，所以快速進針，緩緩注射可以省掉無謂的痛。有些書所推薦的先在皮膚層注射出小疹塊，其實這種痛簡直在懲罰間諜，千萬避免。

三、本術中必須撥弄敏感的精索，如何達到呢？

手術中要吊出“精索”時，位於”腹股溝內環”的頭側0.5公分，此段恰巧沒有其他組織連接腹腔，如果善用這0.5公分的距離，我們不但合乎“精索靜脈高位手術”的定義，而且可讓受術者傷害最小、疼痛最少，有益完成本手術。表皮所需傷口3.5公分不嫌小，即使在小腹便便的胖哥，由於其堆績的肥厚脂肪往往止於“下腹橫紋”，所以應用局部麻醉並不困難。本術所推薦的部位，高度恰巧享有低位到可應用局部麻醉，但又夠高到可免除因太低而會遭遇到靜脈繁多且雜的麻煩。

四、處理大條的內精索靜脈，如何能強化懸吊力？

在放掉積血後，我們主張將大條“內精索靜脈"縮短並強化，因為單條較大靜脈其強度足以懸吊同側睪丸。若有病人自訴蹲在地上睪丸觸地的情形，術後可獲令人滿意的改善。我們曾把35位患者的靜脈取下來進行強度試驗，其平均拉力0.91Kgf(0.32-1.68Kgf)，這種力量拉昇同側睪丸綽綽有餘。相對地如果只把靜脈剪斷而不強化，則該“精索”將頓失這股懸吊力，殊為可惜。

五、術中擠壓蔓狀叢時，如何減少病人的不適感？

術中巧妙地對睪丸“蔓狀欉”擠血非常有益於靜脈現形及排出積血。1995年我們甚至擠出一顆黃黃的石頭，該病人術前的絞痛完全與一般“精索靜脈曲張”的鈍痛不吻合，此景把我們的內心疑慮真象大白。擠血操作中千萬不要壓睪丸，否則患者承受不起。

六、術後打噴嚏導致不能忍受的痛，如何避免？

術後傷口痛無可避免，但口服止痛劑足可克服，打噴嚏或咳嗽時，我們希望患者握拳壓住下腹傷口，否則腹壓劇升所誘導的痛更難消受。

七、本術必須處理下腹部三層肌肉，可能傷及所支配的神經？

縫合傷口時，修補肌肉層不要紮太緊，否則不但術後因缺血反應導致疼痛厲害，而且肌肉組織演變成纖維組織。術中幸勿傷到兩條神經：“髂腹下神經”及“髂腹股神經”，否則術後其腹股溝部麻木不仁。

八、 “ 精索靜脈曲張 ” 與性功能有何相關？

“精索靜脈曲張”被認為不利於睪丸造精，導致精蟲數目減少，活動力減弱及變型；這些現象許多人年青時即有，在我們的臨床觀察，其實“精索靜脈曲張”的影響不限於此。不少人術後精量增多、性慾加強、房事頻率提高真是好處不少，這是為何許多陽萎且“精索靜脈曲張”的患者被推薦同時接受本手術的理由。

九、針灸術對本手術有何幫助？

慣例上我們運用5-6支針灸針，在數個穴位上留針，一旦病人術中痛楚，刺激穴位可迅速獲得緩解，即使本操作並不能減少疼痛量表指數，但一度慣用的Pethidine[Demerol]注射，如今我們已經不再使用。

十、有人認為本手術不簡易，何以能如此 ?

是的! 本手術會因患者腹部肌肉及組織的肥厚而提高其困難度；雖然我們歷經數百例沒問題，卻立刻遇到一位外國超級胖哥，不但需腰椎麻醉，而且讓我們費盡九牛二虎之力。經此教訓，我們只敢歡迎標準身材或減肥成功的帥哥。

參考讀物

1. Cayan S, Kadioglu T C, Tefekli A, et al: Comparison of results and complications of high ligation surgery and microsurgical high inguinal varicocelectomy in the treatment of varicocele. Urology 2000;55:750-4.
2. Coolsaet BL: The varicocele syndrome: venography determining the optimal level for surgical management. J Urol 1980;124:833-9.
3. Green KF, Turner TT, Howards SS: Varicocele: reversal of the testicular blood flow and temperature effects by varicocele repair. J Urol 1984;131:1208-11.
4. Kim ED, Leibman BB, Grinblat DM, et al: Varococele repair improves semen parameters in azospermic men with spermatogenic failure. J Urol 1999;162:737-40.
5. Nadelson EJ, Cohen M, Warner R, et al: Update: varicocelectomy--a safe outpatient procedure. Urology 1984;24:259-61.
6. Papanikolaou F, Chow V, Jarvi K; et al: Effect of adult microsurgical varicocelectomy on testicular volume. Urology 2000; 56:136-9.
7. Yaman O, Ozdiler E, Anafarta K, et al: Effect of microsurgical subinguinal varicocele ligation to treat pain. Urology 2000;55:107-8.
8. Leach GE: Local anesthesia for urologic procedures. Urology 1996; 48:284-8.
9. Pierik FH, Abdesselam SA, Vreeburg JT, et al: Increased serum inhibin B levels after varicocele treatment. Clin Endocrinol 2001; 54:775-80.
10. Younes AK: Low plasma testosterone in varicocele patients with impotence and male infertility. Arch Androl 2000;45:187-95.
11. Cayan S, Kadioglu A, Orhan I, et al: The effect of microsurgical varicocele ctomy on serum follicle stimulating hormone, testosterone and free testosterone levels in infertile men with varicocele . BJU Int 1999;84:1046-9.
12. Hsu GL, Hsieh CH , Wen HSet al: Outpatient varicocelectomy with the patient under a precisely regional blockage. Asian J Androl 7(4):439-444, 2005.
13. Lin MY, Hsu GL, Hsieh CH et al: Testicular ptosis: a new recognition and its management. J Androl. 2004; 25(Supplement): P56.