第四章　人工陰莖植入門診手術

對象：這是治療勃起功能障礙的最後一招，雖然“人工陰莖植入術”在許多泌尿科醫師的手中仍是張王牌，但以其不屬於自然的治療方式而讓許多人遲疑。一般認為藥物治療失效的患者宜接受它，然而我們認定藥物無效後、陰莖靜脈手術不理想再採用不遲。“命根子被廢武功，海綿體以物填充” 。不論半硬式或充水式的人工陰莖都有其體積，填入海綿體中絕不可能隱形而不影響陰莖自然的特性。

人工陰莖種類：1936年鮑果拉斯（Bogoras）引用自體肋骨重建病人被截斷的命根子，患者的性能力暫時保全，可惜其後骨頭被吸收掉僅剩軟骨部份而喪失這份“骨氣”，因而命根子又頹廢回去了，但已開了人工陰莖植入的先河。

1947年，顧得穩（Goodwin）以亞克利化合物材質的人工陰莖植入病人的陰莖中，裝在白膜之外，活像餐桌上的三明治，想當然陸續出現諸多問題，所以這種植入白膜外的人工陰莖很快被淘汰。其後拜材料科學進步之賜，新生代人工陰莖如雨後春筍般出現，經得起考驗而流行的種類大都是箇中翹楚，僅簡單介紹幾種。

最新三件式人工陰莖（圖九），具有人工陰莖體、儲水囊及調水瓣三部分，分別裝置於“陰莖海綿體”、恥骨後膀胱前的間隙（retropubic space）及“陰囊”中。

植入後啟動調水瓣，陰莖被動地冉冉舉起，宛如自然調情的節奏，待圓满達成任務後，再壓擠壓裝置於陰囊的調水瓣，陰莖體內的水回存儲水囊，使用起來有「真槍實彈」的感受。可惜手術工程浩大，術後必然陰莖變短，病人在獲知「植入體」那麼複雜後，常自動棄權。

另種自容充水式人工陰莖（圖十），只要把成雙的柱體植入陰莖海綿體內，此型集「水源」及「機關」於一身，手術簡捷，不多傷無辜；不少病人自覺損失較少而欣然選用，不過充水時固然能充份膨脹，但「放水」後卻無法「回到起跑點」。近年廠商更將三件式捨棄儲水囊而改良為“二件充水式”人工陰莖，迅速受到患者的歡迎。

美商達克美（DACOMED）公司開發一種機械性的關節式人工陰莖，利用十一個關節一起作用，宛如萬向接頭，而且柔軟度不錯，但由於受力即偏，無法定向，性行為時搖動或扳折會使關節卡卡作響；有些人陶醉宛如進行曲的伴奏，但有些人則不能忍受其聒噪掃興。
廠商為了產品「少說話多做事」，終於推出具有「默默耕耘」美德的新型關節式人工陰莖，希望能「不聲不響」地贏回人心。至於半硬、可折式人工陰莖（圖十一），植入後的陰莖能活動的方向變少，只能上下彎，「進軍」時將龜頭部扳起，「退場」時調至下垂狀態，由於無伸縮能力，故起初病人會抱怨命根子太過「處變不驚」，而且有收藏不便之憾；但日久而習以為常。

總之，人工陰莖式樣繁多，價差大，而且品質與價格未必等量，所以選擇時必須多加以比較，考慮清楚再拿定主意，切勿三心二意。一旦選用後，就要「視如己出」，否則換品牌又得挨刀、多受罪。

人工陰莖種類由病人自選，包括：機械式、可折的半硬式及充水式三種。充水式的有AMS Ambicor 或 Mentor Mark Ⅱ等兩件式和AMS 700系列或Mentor α1等三件式人工陰莖。

圖九 . 三件式人工陰莖

此型人工陰莖具有“陰莖柱體”、“儲水囊”及“調水瓣”三部分，分別裝置於“陰莖海綿體”、恥骨後膀胱前的間隙（retropubic space）及“陰囊”中。

圖十 . 自容充水式人工陰莖

此型只要把成雙的柱體植入陰莖海綿體內，集「水源」及「開關」於一身，手術較為簡便，可惜伸縮落差不大。

圖十一 . 半硬、可折式人工陰莖

此型植入後的陰莖能活動的方向變少，只能上下彎，「進軍」時將龜頭部扳起，「退場」時調至下垂狀態。

手術 ：手術方式因選用不同種類的人工陰莖而不同，切口不外乎環包皮、恥骨下或陰莖陰曩交界處。表皮及血管妥善處理後，切記不傷害神經，以3-0絲線在約3公分切口的兩端吊線，接著切開“白膜”，以便於植入人工陰莖，裝好後用6-0尼龍線精緻縫合“白膜”切口；必要時植入水球後，用5-0羊腸線層層縫合。.三件式人工陰莖的植入(圖十二)，調水瓣裝置於陰囊中，儲水囊則藏匿於恥骨後膀胱前的間隙中，人工陰莖柱體在海綿體內；三者依靠蜿蜒的管線連接，手術範圍大，理所當然麻醉的範圍也大，術者必須精準注射，才能將局部麻醉的劑量控制在安全範圍內。

不論何種種類的人工陰莖，即使需較長手術時間，我們門診手術免住院的特色沒有例外，迄今已完成175個病例。

圖十二 . 三十七歲患者接受三件式人工陰莖植入術的照相圖

1. 由於切開的傷口，必須方便裝置儲水囊於恥骨後膀胱前的間隙、調水瓣裝置於陰囊中；所以設計在恥部的切口，必須往肚臍方向延伸到下腹部（紫色線），當然傷口越小越好。
2. 局部麻醉門診手術所需時間較長，費時3~4鐘頭、手術完成後，以5-O羊腸線或6-O尼龍線縫合傷口。

疑點釋義 ：

一、有些醫師可能質疑在敏感的陰莖上局麻可行嗎？

觸診即能分辨微細的結構，完全明白恥部神經、海綿體神經及髂下腹神經的分佈與走向，且施術者的手指有優秀的觸感，才能精準導引注射，達成確實且完全的麻醉。人工陰莖局部麻醉術所需的困難度高於本章以上所述的其他手術，1992年從陰莖三度空間的結構謎底被解開，據以發展陰莖“腳部阻斷術”，如果麻醉完全，植入術中擴張海綿體時，不會誘導任何的不舒服感。由於陰莖表皮之內並不真正敏感，結構上層次分明，組織上沒有“肥胖細胞”，尤其堅韌的“白膜”提供與骨骼同質的打針屏障，施術不難的。我們在技術上已能完全掌控，團隊中每個成員皆可信手捻來。

二、人工陰莖裝在何處組織？

陰莖的勃起主由海綿體的充血所引發，“陰莖海綿體”以強韌的”白膜”團團圍住，如果海綿體不健康，改由人工陰莖取代，植入物還得靠陰莖“白膜”包覆好。因為“陰莖海綿體”與“尿道海綿體”緊鄰的5-7點鐘方位其“白膜”沒有外縱層，故薄弱而不堪撞擊，術中擴張海綿體時，萬不可對本處施力，否則術後容易有人工陰莖突出的災害。

三、植入體在嬌嫩的組織中，會排斥嗎？

人工陰莖的製造廠商，經過反覆的試驗，證明人工陰莖的生物相容性是沒有問題的，所以不應該有排斥的問題。

四、人工陰莖植入術有副作用嗎？

植入人工陰莖，發炎、化膿、人工物突出是難以令人忍受卻無法避免的災害，發生率1~4﹪不等。1992年筆者發現陰莖白膜外縱層5-7點鍾的位置，亦即陰莖海綿體與尿道海綿體的交界沒有外縱層，所以在龜頭內部此處白膜既薄且弱，挨不起手術時擴張器的撞擊，似乎許多災害肇因於手術的傷害。我們把這個概念用在臨床上120個以上的病例，發現上述災害不再出現，令人振奮，但進一步的結論留待觀察。

五、手術後性交時，陰莖的美感會變質麼？

事實上醫師與病人同樣關心本問題，如果植入物位置正常，由於負責美感的“背神經”分佈在“白膜”的外側，而植入體是在白膜包覆的海綿體內，所以理論上正常的感覺不應被改變。但是因為性交感覺是主觀的，如果患者堅信感覺會走樣，則可能真的變調，術前宜充分認識與溝通才好。

六、植入人工陰莖後陰莖自然如昔嗎？

植入後陰莖不可能如自然的伸縮，植入物必定佔據海綿體的部份空間；由於植入物填充於海綿體內，不論任何種類的人工陰莖，植入後必使陰莖塊頭增加。現今有半硬式、關節式及充水式三大類型可選用，其中只有充水式的人工陰莖大小稍可改變，可惜伸縮能力絕對趕不上自然的海綿體，體積也不可能消失無蹤。本治療法必得在海綿體內填充人工製品，儘管患者的組織很快會適應而感到“融於一體”，但植入後的陰莖絕不可能縮回原狀。

七、植入人工陰莖後可以射精嗎？

由於植入物所處的解剖位置與精道及射精跑道“河水不犯井水”，精液臨射前匯集於“攝護腺尿道”區，一旦射精啟動，精液隨即奔跑於尿道中而射離尿道口。植入物在“陰莖海綿體”內，正常時與精道及射精跑道是隔離的，因此理論上不會影響射精；但如患者的射精“機關”術前已被廢，則術後同樣不能射精，而有逆向射精的現象。

八、植入人工陰莖是否選用的尺碼越大越好？

植入人工陰莖時，一般認定術者應將“陰莖海綿體”儘量擴張，期望裝置最大寬徑的人工陰莖；相反地，我們主張選用的人工陰莖寬徑愈小愈好，以免壓迫到“海綿體動脈”的入口而導致性交時海綿竇無法膨脹的惱人現象。

九、植入後容易摘除人工陰莖嗎？

植入後取掉人工陰莖，技術上一點也不困難，只要局麻門診手術，約十餘分鐘即可完成。然而迄今我們仍未碰過蓄意想摘除人工陰莖的患者，有趣的是患者一旦植入後，就算植入前宣稱5年後再來找醫師拔除，也不顧一切“視如己出”保護到底，本現象應該是患者植入後領悟“除卻巫山不是雲”而捨不得吧！

十、人工陰莖可以腐化或火化嗎？

不少患者關心這個很奇怪的問題，1986年筆者有位浙江籍的老師，宣稱落葉歸根是他的信念，將來過世會回葬出生地，若人工陰莖不能火化或腐化，有朝一日子孫檢骨時豈不被抓到把柄？當時他得知既不能火化也不能腐化的事實，立刻表示手術後，使用五年就要來拔除，十七年後的今天仍然捨不得。

十一、人工陰莖手術，病人要承受大痛苦嗎？

雖然我們採用局部麻醉，但手術後的疼痛無異於其他手術，使用事後的鎮痛劑可獲有效的緩解，任何手術如果手法精密、手術完美，可以減掉很多痛苦的；我們一律門診治療，手術非精密不可。1993年筆者有位73歲的患者，術後三天門診換藥時，輕鬆的告訴我，這個手術真輕鬆，一點都不像朋友所描述的痛苦，他術後一天即穿上雨褲，準備抓條肥大的鰻魚當禮物，不幸沒抓到。我告訴他看管好自己的泥鰍比較重要，別只顧抓鰻魚。通常海綿體較寬者，比較不會有頭一週的不舒服感。

十二、植入人工陰莖後陰莖長度不變嗎？

有些人嫌術後陰莖變短，雖然文獻極少正式提及，但這現象可能是真的，我們有約30%的患者抱怨術後陰莖變短，有些人接受“陰莖延長”手術而自覺很值得。同樣地有些人感受植入人工陰莖後“龜頭”顯得蒼白寒冷，我們以末節所述之加強術成功地解決其困擾，當然這些手術以局麻門診執行，如果屆時有此問題再諮詢。門診時病人描述被告知植入人工陰莖後會加大增長，那是不正確的資訊。

十三、局部麻醉劑應注射到哪裏？

局部麻醉劑被推薦浸注在海綿體內，國外的教科書即高唱入雲，相反地我們認為這是禁忌，不應把麻醉劑打到海綿體內，尤其在手術進行中，若患者同時有人工陰莖在海綿體中，更不宜穿刺“白膜”，否則有傷害人工陰莖之虞；而且麻醉劑打在海綿竇中，會被快速大量引流回到體循環，將有頭暈、噁心、嘔吐等合併症，宜留意。

十四、人工陰莖植入後，患者出國通關時，會不會使偵測器的警鈴大作？

拜材料科學進步之賜，植入體的材質愈來愈好，金屬部份愈來愈小，所以不用擔心這個顧慮！美國911事件之後，各國機場安檢趨嚴，可能有此困擾。

十五、人工陰莖在海綿體內會致癌嗎 ?

迄今沒有任何報告顯示植入的人工陰莖有此潛力；喧譁一時的女性隆乳液態矽膠植入體有致癌之虞，但由於人工陰莖是固態的矽膠所構成，即使充水式也由固態矽膠密封生理食鹽水，尤其已有人工陰莖在身的患者更不要“自己嚇自己”而〝惶惶不可終日〞。

十六、人工陰莖植入後多久才可性生活？

至少六週！由於包住人工陰莖的陰莖“白膜”需時間來康復及適應外來植入物，所以不宜在六週前開始行房。1989年有位68歲的成功企業家，不珍惜自己的糖尿病體質，且術後很快上桌打麻將及恢復性生活，造成不可彌補的併發症，不可不慎。

十七、植入人工陰莖後，需要拆線嗎？

可以不要！手術時我們慣用5-0羊腸線縫合皮層，這種俗稱的肉線可於兩週內被組織自行吸收，所以未必需要拆線，但不少人不能忍受會刺痛的線，當然可以一週後拆線。

解剖依據 ( 參考圖七 ): 除了矯正陰莖彎曲所需的解剖知識，亦即人體“恥骨海綿體肌”， “尿道海綿體肌”及其延伸部—“白膜”的三度空間結構；神經分佈的每個細節都必須留意。1992年我們採用取石術（lithotomy）體位進行〝恥神經〞(pudendal nerve)麻醉，變換病人的姿勢以後，再進行人工陰莖植入術；其後成功發展陰莖腳阻斷術取代之。“陰莖海綿體”的能屈能伸能力喪失，當然“海綿體被廢武功，命根子以物填充’’ ，植入物被安置於“陰莖海綿體”內，即被堅韌的“白膜”所包圍。海綿體擴張時必須順應解剖方向，否則海綿體中膈及陰莖腳可能被傷害。

參考讀物

1. Kaufman JJ: penile prosthesis surgery under local anesthesia. J Urol 1982;128:1190-1.
2. Scott FB: Outpatient implantation of Penile Prostheses under local anesthesia. Urol Clin North Am 1987;14:177-85.
3. Brown TC, Weidner NJ , Bouwmeester J: Dorsal nerve of penis block--anatomical and radiological studies. Anaesth Intensive care 1989;17: 34-8.
4. Dos Reis JM, Glina S, Da Silva MF, et al: Penile prosthesis surgery with the patient under local regional anesthesia. J Urol 1993;150:1179-81.
5. Hsu GL, Brock G, Martinez-Pineiro L, et al: Anatomy and strength of the tunica albuginea: its relevance to penile prosthesis extrusion. J Urol 1994;151:1205-8.
6. Serour F, Mandelberg A, Mori J: Slow injection of local anesthetic will decrease pain during dorsal penile block. Acta Anaesthesiol Scand 1998;42:926-8.
7. Bernards CM, Kopacz DJ: Effect of epinephrine on lidocaine clearance in vivo: a microdialysis study in humans. Anesthesiology 1999;91:962-8.
8. Hsu GL: Peyronie's disease. In: Kim YC,Tan HM,(eds). APSIR BOOK on Erectile Dysfunction , Kuala Lampur , Malaysia : Pacific Cosmos Sdn Bhd, 1999;200-12.
9. Ghanem H, Fouad G: Penile prosthesis surgery under local penile block anesthesia via the infrapubic space. Int J androl 2000;23:357-9.
10. Hsu GL . Hsieh CH. Wen HS et al: Outpatient penile implantation with the patient under a novel method of crural block. Inter J Androl 2004; 27:147-51.
11. Hsu GL, Hsieh CH, Chen HS, Ling PY, Wen HS, Huang HM, Liu LJ, Chen CW, and Chua c. The Advancement of Pure Local Anesthesia for Penile Surgeries: Can an Outpatient Basis be Sustainable? Journal of Andrology . 28 (1):200-205,2007.
12. Hsu GL : The hypothesis of human penile anatomy, erection hemodynamic and their clinical applications. Asian Journal of Andrology 8(2):225-234, 2006.
13. 許耕榕等 , 人類陰莖構造的革新與外科學意義 ; 台北市醫師公會刊 2004; 48(3): 40-44.
14. 許耕榕等 , 陰莖解剖學的新見解及其臨床應用價值 ; 台北市醫師公會刊 2004; 48(6): 61-66.
15. 許耕榕等 , 陰莖遠端韌帶：比較解剖學的見解 . 台北市醫師公會刊 2006; 50(4): 40-45.