第一章 局部麻醉術

陰莖外型上，就像機器的“把柄”俗稱“那話兒”、“那一支”、“那一根”，其實內部可分解成清清楚楚的三支：一支為尿道海綿體（corpus spongiosum）及終端膨大的龜頭（glans penis），中間由不完全中膈(septum)分開的陰莖海綿體(corpora cavernosa)二支。外部則由富彈性的包皮包住，包皮富含皮脂腺，可分泌很多皮脂，如果太長，不但悶住整個龜頭，而且容易肇致龜頭包皮炎，看來〝臭男生〞的美譽，包皮要負大部分責任；但其神經豐富而敏感，不僅容易接受刺激，而且對痛覺特別敏感。除了小於一星期的嬰兒，即使耐痛如勇冠三軍的關公爺，也不可能不麻醉而能忍受手術？遙想當年射中關公胳臂的那一箭，如換成命中〝命根子〞，恐怕三國演義非改寫不可？

1985年門診有位病人詢問筆者，何以由尿道口背側往陰莖幹的方向觸壓，會有堅硬的突起，宛如兒童時期，萌牙中、手指能觸覺牙床有監硬物蟄伏，請問是否為癌物？筆者被問倒，將本問題請教國內外專家，皆無所獲。好不容易在1992年才揭開謎底，原來此物即 “遠端韌帶”（distal ligament），本構造相等於較低等動物（如鼠、狗）命根子的骨頭（baculum, os penis），其於龜頭的角色，宛如耶誕樹中的樹幹或雨傘的骨幹，這是陰莖白膜外縱層的延伸物。假設如同汽車的安全氣囊，如何挨得起性行為的衝擊，同理雨傘如缺骨幹，那挨得起風吹雨打？

白膜的組成基本單位是“膠原纖維束”(Collagen bundle)，依纖維束排列的走向，白膜可分為外縱層及內環層，前者由二至九個較小的膠原纖維束構成，除了與“尿道海綿體”接壤處之外，就像重兵包圍般團團圍住“陰莖海綿體”，並在陰莖背面及腹側兩邊特別加厚，若由陰莖腹側觸摸，其與〝尿道海綿體〞的關係好似河川的兩岸，陰莖遠端的白膜是近端骨骼肌的延伸部分，它們把命根子牢牢釘在骨盆的耻骨下枝上，並向前往龜頭部位集中，構成上述的〝遠端韌帶〞。內環層則由二至六個較袖珍的膠原纖維束構成，在兩點及十點鐘方向有〝海綿體內樑〞（intracavernosal pillar）漸漸分佈而穿入海綿竇壁中，與彈性纖維、平滑肌交織成富有包容性的海綿竇。這種三度空間的結構，似乎只有造物者這個偉大的設計師才有能力完工。〝尿道海綿體〞的白膜由纖細的膠原纖維束環列而成，宛如彈指可破的薄紗，不但沒有外縱層，也缺乏海綿內樑的設計，所以勃起時不會有足以阻礙射精的硬度，觸摸起來也沒有〝陰莖海綿體〞白膜的屏障感。

何以陰莖稱得上感性排行榜冠軍，因為配備非常豐富的神經。人體中神經往往伴隨著血管分佈，當然這個敏感的器官也不例外。耻部神經（pudendal nerve）由骨盆腔與耻部血管一起離開〝耻孔〞（pudendal canal），分出能支配〝陰囊〞及部分〝尿道海綿體〞的分枝，在陰莖門部（hilum）有支配海綿體的〝海綿體神經〞（cavernous nerve），主幹繼續分佈在陰莖的背側、貼著白膜外縱層而達龜頭部，是為陰莖〝背神經〞（dorsal nerve）。耻部及陰莖腳部的外側則由〝髂下腹神經〞（iliohypogastric nerve）的分支所支配。

〝陰莖背神經近枝阻斷術〞(proximal dorsal nerve block，圖一)，〝周陰莖組織阻斷注射〞（peripenile infiltration）及〝陰莖海綿體〞與〝尿道海綿體〞交界處精準的注射即可提供大部分陰莖手術所需的局部麻醉；但如果進行人工陰莖植入術，則需難度更高的局部麻醉注射，否則術中擴張〝海綿體〞時必會劇痛。1993年我們以人類陰莖顯微結構的瞭解，成功發展出〝陰莖腳阻斷術〞（crural block），如今即使三件式人工陰莖植入術，也能圓滿達成本手術所需的麻醉。這些精密技巧，不愧〝百聞不如一見，百見不如一練〞。

圖一、局部麻醉說明圖

1. 〝背神經近枝組斷術〞：在〝陰莖恥部皺摺〞近側正中0.5-1.0公分處以針尖斜走90度往深處、〝繫靭帶〞中間插針，沿〝恥骨斜角〞，即其骨膜外緣進針，以左手將陰莖幹往腳側推開，並用右手觸摸針尖位置，即能探知針在何處。預先用“腎上腺素”潤飾過的無菌鋼杯調配0.8%，50毫升的Lidocaine溶液，經由10毫升的針筒注射三個方向：正中〝 陰莖門部〞，双側各側行10度。
2. 以手指觸感引導，在基部局部注射周陰莖組織，其後仔細注射〝尿道海綿體〞與〝陰莖海綿體〞交界的二側組織。因為〝尿道海綿體〞的白膜較薄弱， 應避免刺穿之。

精密的局部麻醉注射技巧之外，我們輔以針灸術，雖其在手術的輔助程度仍需科學研究；本術在中國歷史悠久，科學上的證據不多，但在聯合國衛生組織(WHO)的推薦表卻明列六十個以上的適用疾病。個人從幼受鼻竇炎之苦，甚至影響記憶力，1975年在軍醫院接受鼻中膈彎曲手術，術後一年未見改善，最後針灸術惠我良多，故折服其臨床應用的驚訝效果，此亦為個人由工商轉行習醫的動機，亦是冥頑愛好針灸術的理由。為輔助局部麻醉，通常我們選用的穴位（圖二）有五個：合谷(LI4)，手三里(LI10)，曲池(LI11)，內關(PE6)及神門(H7)。合谷穴位於手食指、拇指併攏時的指間肌肉最高點，即橫紋頭外側五分，針灸時，針的方向往手掌正中心；曲池穴位於屈肘90度時〝肘橫紋〞側緣，往掌側行走3指幅即為手三里。內關穴位於“手腕橫紋”往上的正中5公分處，即手前臂外翻時“掌長肌腱”及“外展拇長肌腱”之間隙，握拳時尤其明顯；神門穴位於手腕“近側橫紋”與“豌豆骨”外下側緣。至少選用三個穴位，如果穴位精準，病人常能感受強烈的酸脹感，許多病人宣稱受術的陰莖不覺疼痛，卻由手臂代理受罪，也有人自稱同時治好感冒的症狀與改善過敏的症狀，真令人叫絕。

圖二、針灸穴位圖解

1. 我們依需要選用下列穴位來輔助局麻，慣用穴位(黑★點)有：合谷(LI4)，手三里(LI10)，曲池(LI11)，內關(PE6)及神門(H7)五個，本圖只用三個為代表。合谷穴位於手拇、食指併攏時的指間肌肉最高點，曲池穴位於屈肘90度時“肘橫紋”側緣，往下行走3指幅即為手三里。內關穴位於“手腕橫紋”往上的正中5公分處，即手前臂外翻時“掌長肌腱”及“外展拇長肌腱”之間隙；神門穴位於手腕“近側橫紋”與“豌豆骨”外下側緣。
2. 臨床操作照相圖：本圖顯示曲池、內關及合谷三穴位，手術可長達八小時，若內關扎針，因活動手臂內關被牽扯較大而致痛，有些患者表示越久越不舒服，甚至於不敢稍活動手臂至殭硬；1995年後我們改採外關穴（手前臂背面，對應於內關的位置），可免除此缺點，而且效用相同。

疑點釋義

一. 為何需要針灸術哪？

針灸術輔助手術的作用機轉迄今未明，臨床上對於上述所推荐的穴位和人中穴的強刺激，曾讓陷入昏迷的患者甦醒，且該病人是被注射急救藥劑無效者。針灸術對於人體心肺系統的助益，是值得研究的課題，我們有心無力，希望有人能夠解開詸底。

二 . 局部麻醉可怕嗎？

純局部麻醉應用於敏感的命根子手術，術前不少人擔憂，但藥劑發揮作用後常呼呼沉睡，甚至鼾聲大作；更有些人宣稱手術的部位沒感覺，被扎針的手臂酸疼難忍，我們常對病人戲稱，術後第一個晚上睡眠中，切勿夢見手臂對命根子興訟。當然，完美操作局部麻醉技術，必須先具備微細的命根子解剖知識和精密的訓練。

三 . 局部麻醉劑藥效過後，會很痛嗎？

術後立刻口服鎮痛劑，且儘管手術常需3~6小時，因講究技巧，組織的傷害微不足道，所以迄今無人不能忍受療程。通常人工陰莖植入術較會致痛，若病人腎功能正常，我們慣用兩種止痛藥。

參考讀物

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